Терапия. ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда

Конституциональный тип - нормостенический.

Температура тела - 37,2° С, рост - 160 см, вес - 80 кг Кожные покровы - цвет розовый, напряжение и эластичность несколько снижены.

Слизистые оболочки розовые, язык обложен по спинке белым налетом.

Подкожно-жировая клетчатка излишне развита, толщина кожной складки на уровне пупка - 5 см.

Отеков нет Лимфатические узлы - подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не пальпируются Мышечная система - степень развития мышц достаточная, тонус несколько понижен, болезненности при пальпации нет Костная система - деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет.

Суставы обычной конфигурации, движения в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет Нервная система - обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена Органы дыхания Осмотр грудной клетки Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания - грудной.

Дыхание ритмичное, ЧДД - 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания Пальпация грудной клетки Болезненности при пальпации грудной клетки нет.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено.

Грудная клетка при сдавлении упругая Перкуссия легких Сравнительная перкуссия - на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук Топографическая перкуссия Верхняя граница легких справа слева Высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок Ширина полей Кренига 5 см 5 см Нижняя граница легких По окологруди нной линии VI ребро -------- По срединно-ключичной линии VI ребро -------- По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро По задней подм ы шечной линии IX ребро IX ребро По лопаточной линии X ребро X ребро По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро Дыхательная экскурсия нижнего края легких По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см выдох 4 см 4 см Аускультация Основные дыхательные шумы - выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводи т ся во все о т делы Побочные дыхательные шумы - не выявлены Бронхофония - ослаблена, над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон Система органов кровообращения Осмотр области сердца Грудная клетка в области сердца не деформирована.

Верхушечный толчок визуально не определяется Пальпация Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева по срединно-ключичной линии, положительный, ослабленный, шириной 1 см, низкий Перкуссия Гр ани цы относительной тупости сердца Правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Левая - в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии Верхняя - на уровне III ребра П о перечник отн осительной тупости сердца Правый - 3 см Левый - 8 см Общий - 11 см Ширина сосудист о го пучка - 5 см Конфигурация сердца - нормальная Гр а ницы абсолютной тупости сердца Правая - левый край грудины Левая - на срединно-ключичной линии Верхняя - на уровне IV ребра Аускультация Тоны сердца ритмичные, приглушенные, I тон ослаблен, II тон более громкий, выслушиваются III тон (ритм галопа), шумов нет. Ритм сердца правильный Исследование сосудов Осмотр сосудов Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные Пальпация Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота 105 уд/мин, дефицита пульса нет.

Капиллярный пульс отсутствует Аускультация Двойные тоны Траубе и шум Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются Исследование вен Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует Артериальное давление - правая рука - 140/90 мм рт ст, левая рука - 140/90 мм рт ст Система органов пищ еварения Осмотр Полость рта - слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом.

Слизистая мягкого, твердого неба, зева розовой окраски.

Глотка розового цвета, влажная, гладкая.

Миндалины средних размеров, припухлости и налета нет Живот - правильной формы, симметричный, грыжевые выпячивания не обнаруживаются.

Видимой перистальтики кишечника нет.

Подкожные вены не расширены.

Отмечается избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки.

Окружность живота - 100 см Пальпация живота Поверхностная пальпация - брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный Глубокая пальпация - пальпация безболезненная Перкуссия Над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук Аускультация При аускультации кишечника выслушивается урчание, шума трения брюшины нет.

Перитонеальные симптомы отрицательные Печень и желчный пузырь Осмотр - видимого увеличения и пульсации печени нет, желчный пузырь не пальпируется Пальпация - нижний край не выступает из-под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягкой консистенции Перкуссия - границы печени по Курлову 9 - 8 - 7 см Система органов мочеотделения Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Суточный диурез 1,5 л, дизурических расстройств нет Осмотр - поясничная область без изменений Пальпа ция почек - безболезненная, болезненности мочевого пузыря нет Перкуссия - симптом Пастернацкого отрицательный, болезненности мочевого пузыря нет План обследования 1) Общий анализ крови 2) Биохимический анализ крови 3) Общий анализ мочи 4) ЭКГ 5) ЭхоКГ 6) Рентгенография грудной клетки Данные дополнительного обследования Общий анализ крови 27.02.04 Hb 130 г/л Эритроциты 3,9 млн/л Лейкоциты 10,2 тыс/л Палочкоядерные 1 % Сегментоядерные 76 % Эозинофилы 0 % Базофилы 0 % Моноциты 3 % Лимфоциты 20 % СОЭ 43 мм/ч Биохимический анализ крови 27.02.04 Холестерин 5,17 ммоль/л Белок общий 75 г/л Глобулины 26 г/л Альбумины 46 г/л Фибриноген 3 г/л Билирубин общий 10 мкмоль/л АЛТ 0,36 АСТ 0,75 Креатинин 1,4 мг% Мочевина 3,7 ммоль/л Сахар 5,6 ммоль/л Общий анализ мочи 27.02.04 Количество 100 мл Цвет соломенно-желтый Реакция кислая (pH 6,0) Удельный вес 1016 Прозрачная Белок - отрицательно Сахар - отрицательно Эпителиальные клетки 1-2 в поле зрения Лейкоциты 1-2 в поле зрения Бактерии - отрицательно ЭКГ 27.02.04 Патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V 2 -V 6 Рентгенография грудной клетки 04.03.04 Увеличение левого желудочка, удлинение и уплотнение аорты, артериальная гипертензия в легких Эхокардиография 04.03.04 Уплотнение аорты, умеренное утолщение межжелудочковой перегородки, расширение левых отделов сердца со снижением сократимости левого желудочка. Зоны гипокинезии в области переднебоковых сегментов Диагноз и его обоснование Диагноз ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда поставлен на основании - болевого синдрома - на момент поступления больная жаловалась на интенсивные боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, в покое - резорбтивно-некротического синдрома - плохое самочувствие, повышение t тела (37,2° С), нарастание уровня АСТ (0,75 мкмоль/л), лейкоцитоза (10,2 тыс/л), ускоренное СОЭ (43 мм/ч), повышение КФК-МВ (16 МЕ/л) и подъем ЛДГ 1 (7 МЕ/л) - гипертензионного синдрома - головные боли, головокружение, быстрая утомляемость, повышение САД до 220 мм рт ст, ЭКГ и ЭхоКГ - признаки гипертрофии миокарда левого желудочка - синдрома изменений на ЭКГ - патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V 2 -V 6 - что свидетельствует об острой стадии переднебокового инфаркта миокарда.