Терапия. Артериальная гипертензияЛечился амбулаторно, было выявлено повышение АД 180/100. Принимал кордарон, престариум, без эффекта. Ухудшение состояния отмечает с 9.02.09, когда усилились головные боли, появилась слабость. 10.02.09 обратился в районную поликлинику, где было выявлено повышение АД 200/120, на ЭКГ - мерцательная аритмия. По СМП больной был госпитализирован в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение История жизни (anamnesis vitae) Краткие биографические данные - родился 5 июля 1954 года в Москве Трудовой анамнез - работает водителем с 20 лет Бытовой анамнез - социально-бытовые условия удовлетворительные Питание - регулярное, умеренно калорийное, диету не соблюдает Вредные привычки - вредных привычек не имеет Перенесенные заболевания - грипп, ОРВИ, перенесенные операции - аппендэктомия в 1976 году, операция по поводу паховой грыжи в 2006 году Аллергический анамнез - непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает Наследственность - у родителей наблюдалась стенокардия, гипертоническая болезнь Настоящее состояние больного (status praesens) Общее состояние больн ого удовлетворительное Состояние сознания ясное Телосложение нормостеническое Рост 184 см, вес 83 кг, температура тела 36,2° С Общий осмотр Кожные покровы - обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи сохранен, патологических высыпаний нет Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы блед но-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, отеков и пастозности нет Лимфатические узлы - пальпируются подчелюстные лимфоузлы, безболезненные, подвижные Костно-мышечная система - без особенностей Суставы - конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны Система органов дыхания Осмотр грудной клетки - форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет Дыхание - грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины Пальпация - при пальпации болезненных участков не выявлено Перкуссия Сравнительная перкуссия - при перкуссии над симметричными участками отмечается легочный звук Топографическая перкуссия - границы легких в пределах нормы Аускультация - при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах Система органов кровообращения Осмотр области сердца При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульса ции во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Ве ны в области грудины не расширены Пальпация Верхушечный толчок - локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной ли нии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности Сердечный толчок - не определяется Дрожание в области сердца - не определяется Перкуссия Границы относительной тупости сердца Правая - по правому краю грудины на уровне IV межреберья Левая - по левой срединно-ключичной ли нии на уровне V межреберья Верхняя - на уровне III ребра по левому краю грудины Поперечник относительной тупости сердца Правый - 3 см Левый - 11 см Общий - 14 см Ширина сосудистого пучка - во II межреберье составляет 7 см Конфигурация сердца - нормальная Границы абсолютной тупости сердца Правая - по левому краю грудины на уровне IV межреберья Левая - на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья Верхняя - на уровне IV ребра по левому краю грудины Аускультация Тоны сердца приглушены, ЧСС 60-100 в минуту, сердечные сокращения аритмичные, дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Ослабления или усиления тонов не наблюдается. Расщепления или раздвоения тонов не обнаружено. Акцент II тона отсутствует. Шум трения перикарда отсутствует Исследование сосудов Исследование артерий При пальпации сонных, плечевых, бедренных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лу чевой артерии эластичная, однородная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 64 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД на плечевых артериях 140/80 мм рт ст Исследование вен При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюш ной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется Система органов пищеварения Осмотр Полость рта - слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно вы ражен, изъязвлений нет Живот - правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания Пальпация живота Поверхностная пальпация - живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет Глубокая пальпация - сигмовидная кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Слепая кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки и пилорический отдел же лудка не пальпируются Перкуссия - над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук Аускультация - шумов со стороны брюшной аорты и почеч ных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует Печень и желчный пузырь Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет Пальпация - край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется Перкуссия - верхняя и нижняя границы печени не изменены Размеры печени По правой срединно-ключичной линии - 9 см По передней срединной линии - 8 см По левой реберной дуге - 7 см Аускультация - шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует Селезенка Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет Пальпация - селезенка не пальпируется Система органов мочеотделения Дизурических явлений нет Пальпация - почки и мочевой пузырь не пальпируются Перкуссия - при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено Предварительный диагноз - артериальная гипертензия, мерцательная аритмия План обследования 1) Общий анализ крови 2) Общий анализ мочи 3) Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, АЛТ, АСТ, КФК-МВ, Mg, K, Na) 4) Коагулограмма 5) ЭКГ в динамике 6) ЭХО КГ 7) Рентгенография грудной клетки 8) УЗИ органов брюшной полости 9) Исследование глазного дна План лечения 1) Режим - палатный 2) Диета № 10 3) Соталол 80 мг 1 раз в день 4) Предуктал МВ 20 мг 2 раза в день 5) Моноприл 20 мг 1 раз в день 6) Хлорид калия 30,0 в/в капельно 7) Фуросемид 200 мг 1 раз утром Результаты лабораторных исследований Общий анализ крови 12.02.09 Гемоглобин 153 г/л Эритроциты 4,8 млн/л Цветовой показатель 0,94 Лейкоциты 6,7 тыс/л Палочкоядерные 3 % Сегментоядерные 59 % Эозинофилы 1 % Базофилы 0 % Лимфоциты 31 % Моноциты 6 % СОЭ 4 мм/ч Общий анализ крови 3.03.09 Гемоглобин 158 г/л Эритроциты 4,3 млн/л Цветовой показатель 0,95 Лейкоциты 7,5 тыс/л Палочкоядерные 3 % Сегментоядерные 73 % Эозинофилы 1 % Базофилы 0 % Лимфоциты 20 % Моноциты 3 % СОЭ 7 мм/ч Биохимический анализ крови 12.02.09 Общий белок 87 г/л Альбумин 41 г/л Общий билирубин 9,89 мкмоль/л Связанный билирубин 3,44 мкмоль/л ЛПВП 2,1 ммоль/л ЛПНП 4,2 ммоль/л Холестерин 5,2 ммоль/л ACT 36 ЕД/л АЛТ 28 ЕД/л Мочевина 8,3 ммоль/л Креатинин 72 мкмоль/л Триглицериды 2,43 ммоль/л КФК-МВ 11 Глюкоза 4,1 ммоль/л Mg 0,8 ммоль/л K 3,1 ммоль/л Na 150 ммоль/л Биохимический анализ крови 3.03.09 Общий белок 85 г/л Альбумин 43 г/л Общий билирубин 8, 83 мкмоль/л Связанный билирубин 3,45 мкмоль/л ЛПВП 1,9 ммоль/л ЛПНП 3,8 ммоль/л Холестерин 5,1 ммоль/л ACT 30 ЕД/л АЛТ 20 ЕД/л Мочевина 8,7 ммоль/л Креатинин 75 мкмоль/л Триглицериды 2,16 ммоль/л КФК-МВ 14 Глюкоза 4,3 ммоль/л Mg 0,7 ммоль/л K 3,3 ммоль/л Na 154 ммоль/л Общий анализ мочи 12.02.09 Цвет - светло-желтый, прозрачная Относительная плотность 1022 Реакция щелочная Белок - нет Глюкоза - нет Кетоновые тела - нет Билирубин - нет Уробилиноген - нет Нитриты - нет Эпителий 1-2 в п/зр Лейкоциты 2-4 в п/зр Соли мочевой кислоты много Общий анализ мочи 3.03.09 Цвет - светло-желтый, прозрачная Относительная плотность 1018 Реакция щелочная Белок - нет Глюкоза - нет Кетоновые тела - нет Билирубин - нет Уробилиноген - нет Нитриты - нет Эпителий 1-2 в п/зр Лейкоциты 2-4 в п/зр Соли мочевой кислоты много Коагулограмма 16.02.09 Протромбиновое время 33 Протромбиновый индекс 31 МНО 3,17 АЧТВ 38,7 ЭКГ 16.02.09 Признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение ЭОС влево, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6), мерцательная аритмия (отсутствие зубцов P перед каждым комплексом QRS, наличие волн f, разные по продолжительности интервалы R-R) ЭХО КГ 18.02.09 Умеренное уплотнение аорты, створок митрального клапана. Другие клапаны без особенностей. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная дилатация левого предсердия. Правые отделы без изменений. Мерцательная аритмия Рентгенография легких 18.02.09 Легочные поля повышенной прозрачности, признаки пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена УЗИ органов брюшной полости 19.02.09 Холестероз желчного пузыря, умеренно выраженный билатеральный нефросклероз, конкремент в правой почке Исследование глазного дна 25.02.09 - ангионейропатия сетчатки Клинический диагноз Основное заболевание - артериальная гипертензия, III степень, II стадия, высокий риск Осложнения - пароксизмальная мерцательная аритмия, пароксизм от 10.02.09 Сопутствующие заболевания - тугоухость Обоснование диагноза Диагноз артериальная гипертензия можно поставить на основании 1) Жалоб - на головную боль, головокружение, слабость, сердцебиение 2) Анамнеза - ИБС, повышение АД до 180/100 в течение 5 лет 3) Изменений на ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка, мерцательная аритмия 4) ЭХО КГ - гипертрофия миокарда левого желудочка 5) Лабораторных данных - ЛПВП 2,1, ЛПНП 4,2, холестерин 5,2, триглицериды 2,43 Степень III , так как Повышение АД 180/100 мм рт ст Стадия II , так как Имеются изменения органов-мишеней 1) Сердце - гипертрофия левого желудочка 2) Почки - умеренно выраженный нефросклероз 3) Глаза - ангионейропатия сетчатки Риск высокий , так как 1) Повышение АД 180/100 мм рт ст 2) Имеются изменения органов-мишеней Дифференциальная диагностика
Беспокоят одышка, слабость Состояние больного - удовлетворительное, температура 36,7° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 140/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме 3.03.09 Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было Состояние больного - удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме 4.03.09 Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было Состояние больного - удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме 5.03.09 Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное Состояние больного - удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,2° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме 6.03.09 Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное Состояние больного - удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,7° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме 10.03.09 Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное Состояние больного - удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4 ° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме 11.03.09 Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное Состояние больного - удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме Выписной эпикриз Больной Несмеянов Н. И. 54 лет поступил в кардиологическое отделение 12.02.09 с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение Из анамнеза известно, что длительное время страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД 200/100. При подъеме АД больше 140/90 принимал кордарон, престариум. Ухудшение состояния отмечает с 9.02.09, когда усилились головные боли, появилась слабость. 10.02.09 обратился в районную поликлинику, где было выявлено повышение АД 200/120. На ЭКГ была выявлена мерцательная аритмия и по СМП больной был госпитализирован в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Грудная клетка без изменений. При перкуссии - легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. |
Психология, Общение, Человек
История
Экономическая теория, политэкономия, макроэкономика
Педагогика
Медицина
Бухгалтерский учет
Радиоэлектроника
Музыка
География, Экономическая география
Архитектура
Авиация
Трудовое право
Военная кафедра
Транспорт
Литература, Лингвистика
Искусство
История отечественного государства и права
Культурология
Менеджмент (Теория управления и организации)
Налоговое право
Компьютерные сети
Российское предпринимательское право
Банковское дело и кредитование
Компьютеры и периферийные устройства
Биология
Нероссийское законодательство
Государственное регулирование, Таможня, Налоги
Философия
Муниципальное право России
Международные экономические и валютно-кредитные отношения
Компьютеры, Программирование
Религия
Ветеринария
Теория государства и права
Социология
Право
Химия
Политология, Политистория
Маркетинг, товароведение, реклама
Законодательство и право
Математика
Металлургия
Охрана природы, Экология, Природопользование
Геология
Технология
Разное
История государства и права зарубежных стран
Конституционное (государственное) право России
Программирование, Базы данных
Гражданское право
Гражданское процессуальное право
Международное право
Таможенное право
Криминалистика и криминология
Страховое право
Микроэкономика, экономика предприятия, предпринимательство
Правоохранительные органы
Физика
Астрономия
Семейное право
Римское право
Экскурсии и туризм
Программное обеспечение
Техника
Теория систем управления
Сельское хозяйство
Историческая личность
Конституционное (государственное) право зарубежных стран
Ценные бумаги
Уголовное и уголовно-исполнительное право
Уголовное право
Арбитражно-процессуальное право
Земельное право
Финансовое право
Физкультура и Спорт
Экологическое право
Охрана правопорядка
Гражданская оборона
Юридическая психология
Здоровье
Материаловедение
Административное право
Адвокатура
Подобные работы
Неврозы (невротические расстройства)
echo "Профилактика и лечение неврозов .. .. 1 5 7. Список литературы . 1 8 1. Введение. Понятие неврозов. Невроз заболевание, вызванное воздействием тяжёлых психотравмирующих обстоятельств, направле
Инфекционные болезни. Ветряная оспа
echo "Обратился в медпункт воинской части. 3 мая 2009 г был госпитализирован в инфекционную больницу № 2 История жизни (anamnesis vitae) Краткие биографические данные - родился в 1989 году в Москве Се
Пропедевтика хирургии
echo "Возраст. Образование, Национальность. Семейное положение. Профессия в каком учреждении, предприятии работает, в какой должности; домохозяйка, пенсионер и пр. Местожительство. Дата поступлени
Отоларингология. Задачи
echo "Больна в течение 7 месяцев, страдает сахарным диабетом. Определяются местные признаки хронического тонзиллита; слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, утолщена, покрыта густой с
Ксенобиотики и иммунная система
echo "Чужеродные вещества, поступающие в человеческий организм с пищевыми продуктами и имеющие высокую токсичность, называют ксенобиотиками, или загрязнителями. Под токсичностью веществ понимается их
Симптомы и синдромы в хирургии
echo "Мельникова с. - для контроля за развитием отека конечности при газовой гангрене накладывают шелковую лигатуру на окружность конечности и наблюдают за быстротой и степенью врезания ее. Симптом B
Тактика фельдшера при кардиогенном отеке лёгких
echo "Главный его признак острая левожелудочковая недостаточность, сопровождающаяся ростом градиента давления в легочных сосудах и интерстициальном пространстве и выходом части жидкости из сосудов в т
ВИЧ-инфекция
echo "Ежемесячно в мировой научной прессе публикуются новые сведения о ВИЧ-инфекции и ее возбудителе, которые часто заставляют коренным образом менять точку зрения на патологию этого заболевания. Пока