Пропедевтика. ИБС, стенокардия

Климакс с 48 лет больная испытывает приливы и потливость. В н а стоящее время вдова, детей не имеет Трудовой анамнез - с 1962 по 1969 год работала инженером в Воронежском «Почтовом ящике» , с 1969 по 2006 год работает преподавателем в МТУСИ . Режим работы ненорм и рованный , испытывает псих о эмоциональное н а пряжение Бытовой анамнез - проживает в блочном доме, в двухкомнатной квартире, на 4 этаже 12 - этажного дома. Общ ая площадь жилого помещения - 50 м 2 . На данной жилой площади проживает одна , в хороших климатических условиях , жалуется на шум а втомобилей за окном . Дом расположен в экол о гически чистом районе Питание - регулярное, разнообразное, умеренно калорийное Вредные привычки - вредных привычек не имеет Перенесенные заболевания - переболела детскими инфекциями . Венерические боле з ни , туберкулез, желтуху отрицает.

Переливаний крови и кровезаменителей не было. В 1967 году п ерене сла опера цию по поводу внематочной беременности . В том же году обнаруж е на миома матки, операции по этому поводу не проводились Аллергический анамнез - непереносимость п ищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток отрицает Страховой анамнез - длительность последнего больничного листа - с 6 по 9 февраля 2006 года госпитализирована на машине СМП в связи с обмороком, с 3 по 22 июля 2005 года госпитализирована с профилактической целью . Инвалид II группы с 2000 года в св я зи с поставленным диагнозом - ИБС, стенокардия, атеросклероз сосудов Наследственност ь - родители умерли отец - 62 года по причине инфаркта миокарда, мать - 84 г ода по причине полной атриовентрикулярной блокады сердца Настоящее состояние больного ( status praesens ) Общее состояние больной удовлетворительное Состояние сознания ясное Положение больной активное Телосложе ние правильное Конституция нормо стеник Осанка прямая Походка медленная , спастическая Рост 172 см, вес 8 0 кг, температура тела 36,7° С Осмотр лица - у больной спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметр и ческая носогубная ск ладка.

Патологических масок нет Осмотр глаз и век - отечности, птоза, темной окраски век не наблюдается; ширина гла з ной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не набл ю дается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульс а ция зра ч ков отсутствует, колец вокруг зрачков нет Осмотр головы и шеи - при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и фо р мы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем отделе, пульсации сонных а р терий, пульсации и набухание яремных вен, воротник Стокса не обнаружены Кожные покровы - бледно-розового цвета, умеренно влажные.

Тургор кожи снижен. Во время осмотра кожных покровов пигментаци и и депигментации кожи, лихорадочные в ы сыпания, сы пь, сосудистые и трофические изменения не выявлены.

Обнаружен рубец п о сле операции , расположенный в правой подвздошной облас ти, белого цвета около 15 см, подвижный, бе з болезненный Придатки кожи - оволосение по женскому типу, волосы блест ящие, мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правиль ной формы, бледно-розового цвета , продольная или поперечная исчерче н ность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, у п лощения и вогнутости нет Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бле д но-розового цвета, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические измен е ния и выраженность с о судистого рисунка не обнаружено Подкожно-жировая клетчатка - развитие чрезмерное, толщина кожной складки на ж и во те (около пупка) - 5 см , на спин е (под углом лопатки) - 4 см. На ибольшее отложение ж и ра наблюдается в области живота и бедер.

Внешних отеков и пастозности нет Лимфатические узлы - околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надкл ю чичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные группы лимфатических у з лов не пальпируются Мышечная система - степень развития удовлетв орительная, тонус сохранен, сила си м метричных мышц одинаковая.

Болезненн ости при пальпации не выявлено Костная система - кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и п о колачивании не наблюдается.

Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических и з менений Суставы - конфигурация не изменена.

Припухлости и видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована.

Температура над суставами одинаковая с окружающ и ми тканями. Актив ные и пассивные движения в суста вах сохранены в полном объеме, безб о лезненны, наблюдается хруст при движениях Система органов дыхания Осмотр грудной клетки Форма грудной клетки - правильная, симметричная Тип грудной клетки - нормостенический.

Переднезадние размеры грудной клетки нах о дятся в правильном соотношении с боковыми, н ади подключичные ямки умеренно выр а жены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой , лопатки и кл ю чицы выступают умеренно . Искривле ния позвоночника не выявлено . Окружность грудной клетки 91 см, на вд о хе - 94 см, на выдохе - 88 см.

Экскурсия грудной клетки 6 см Дыхание - грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогател ь ная мускулатура в дыхании не участвует.

Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дых а ние средней глубины, ритмичное, осуще ствляется через нос.

Одышки нет Пальпация грудной клетки При пальпации бо лезненных участков не выявлено . Грудная клетка эластичная.

Голосовое дрожание на симметричных участка х одинаковое.

Перкуссия легких Сра внительная перкуссия - при перкуссии по среднеключичной линии в нади по д ключичных ямках, ключице, на уровне I , II , III межреберий в симметричных участках о т мечается ясный легочный звук.

Аналогичный звук прослушивается по средней подм ы шечной линии на уровне с III по VII межреберья включительно в симметричных отделах. В на д лопаточных, межлопаточных областях и на уровне VII , VIII и I X межреберий также отм е чается ясн ый легочный звук Топогра фическая перкуссия Верхняя граница легких справа слева Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок Ширина полей Кренига 6 см 6 см Нижняя граница легких По окологрудинной линии VI ре бро ---- По среднеключичной линии VI ре бро ---- По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро По задней подмышечной линии IX ребро IX ребр о По лопаточной линии X ребро X ребро По околопозвоночной линии X I ребро X I ребро Дыхательная экскурсия нижнего края легких По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см выдох 4 см 4 см Аускультация Основные дыхательные шумы - спереди по среднеключичной линии в нади подкл ю чичных ямках, на уровне I , II , III межреберий в симметричных участках грудной клетки в ы слушивается везикулярное дыхание.

Аналогичное дыхание выслушивается при аускульт а ции по средней подмышечной линии, на уровне с III по VII межреберья включ и тельно в симметричных отделах грудной клетки. В надлопаточных, межлопаточных о б ластях и на уровне VII , VIII и IX межреберий также вы слушивается везикулярное дых а ние Побочные дыхательные шумы - не выявлены Бронхофония - над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих ст о рон Система органов кровообращения Осмотр области сердц а При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульс а ции во II межреберьях около грудины не обнаружено.

Пульсации артерий, пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. В е ны в области груд и ны не расширены Пальпация Верхушечный толчок - локализован в V межреберье на 2 см кнаружи от срединно-кл ю чичной линии, шириной 2 см, ослабленный, низкий, умеренной резистентности Сердечный толчок - не определяется Дрожание в области сердца - не определяется Перкуссия Границы относительной тупости сердца Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне IV межреберья Левая - на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья Верхняя - IV ребро по левому краю грудины Поперечник относительной тупости сердца Правый - 2 см Левый - 5 см Общий - 8 см Ширина сосудистого пучка - во II межреберье составляет 7 см Конфигурация сердца - нормальная Границы абсолютной тупости сердца Правая - по левому краю грудины на уровне IV межреберья Левая - на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья Верхняя - V ребро по левому краю грудины Аускультация Тоны - сердечны е сокращения ритмичные, ЧСС - 70 уд/мин Аускультация в первой точке - соотношение тонов правильное, так как I тон больше II в 2 раза.

Ослабления или усиления I тона не наблюдается.

Расщепления или раздво е ния I тона не обнаружено. Д о полнительных тонов, шумов нет Аускультация во второй точке - соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в 2 раза.

Ослабления или усиления II тона не наблюдается.

Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено. Шумов нет Аускультация в третьей точке - соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в 2 раза.

Ослабления или усиления II тона не наблюдается.

Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено. Шумов нет Акцента нет, так как громкость II тона во 2 и 3 точках одинаковая Аускультация в четвертой точке - соотношение тонов правильное, так как I тон больше II в 2 раза.

Ослабления или усиления I тона не наблюдается.

Расщепления или раздвоения I т о на не обнаружено.

Дополнительных тонов, шумов нет Аускультация в пятой точке - громкость I и II т о нов одинаковая. Ш умов нет Шум трения перикарда отсутствует Система органов пищеварения Осмотр Полость рта - язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налета, трещин и язв нет, десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налета, геморрагий и изъязвлений нет Живот - правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, выбуханий и рисунка подкожных вен нет. Пупок диаметром 1 см, не выбухает.

Расширения вен брюшной стенки отсутствуют, венозный рисунок не выражен.

Выбуханий и пульсации в правом подреберье нет, выбуханий в левом подреберье нет.

Выбуханий в подложечной области нет, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка отсутствует. По ходу толстой кишки видимая перистальтика и антиперистальтика отсутствует.

Окружность живота на уровне пупка 87 см. В подвздошной области имеется рубец 15 см после операции по поводу внематочной беременности Пальпация живота Поверхностная пальпация - живот мягкий, безболезненный.

Расхождения прямых мышц живота нет.

Грыжевые кольца не пальпируются.

Перитонеальных симптомов нет Глубокая пальпация - сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации.

Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации.

Нисходящая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации.

Большая кривизна желудка с гладкой поверхностью, безболезненная, обладает пассивной подвижностью.

Поперечно-ободочная, восходящая кишки и пилорический отдел желудка не пальпируются Перкуссия живота При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.

Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет Аускультация живота Выслушивается перистальтика кишечника. Шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет. Шум трения брюшины отсутствует Печень и желчный пузырь Осмотр Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет Пальпация Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный.