Неврология. Повторный инфаркт головного мозгаМерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки Куратор - студентка 5 курса 22 группы лечебного факультета Общие сведения Фамилия, имя, отчество Мишина Вера Петровна Возраст 75 лет Пол женский Профессия, должность пенсионерка Время поступления в клинику 7 декабря 2008 Жалобы На момент поступления больная жаловалась на слабость и снижение чувствительности в пр а вой руке и правой ноге , нарушение речи История настоящего заболевания ( anamnesis morbi ) Со слов больной, около 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным под ъ емом АД 180/100, постоянно принимает гипотензивные препараты. В августе 2008 года перенесла инфаркт г о ловного мозга . 17.12.08 на фоне АД 170/90 нарастали жалобы на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге . Была госпитализир о вана по СМП в ГКБ № 6 История жизни ( anamnesis vitae ) Краткие биографические данные - родилась в 1933 году в Москве Трудовой анамнез - в настоящее время пе н сионерка Питание - регулярное, умеренно калорийное Вредные привычки - вредных привычек не имеет Перенесенные заболевания - гипертоническая болезнь , м ерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-перстной кишки Аллергический анамнез - непереносим ость пищевых продуктов и лекарственных преп а ратов отриц а ет Наследственность - н аличие у родственников онкологических заболе ваний отриц а ет Настоящее состояние больного ( status praesens ) Общее состояние больной средней тяжести Состояние сознания ясное Положение больной активное Телосложение нормостеническое Общий осмотр Кожные покровы - обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патолог и ческих выс ы паний нет Придатки кожи - волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, пр о дольная или поперечная исчерче н ность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, кон ъ юнктивы блед но-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сос у дистого рисунка не обн а ружено Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, отеков и па с тозности нет Лимфатические узлы - не пальпируются Система органов дыхания Осмотр грудной клетки - ф орма грудной клетки правильная, симметричная , т ип грудной клетки но р мостенический, деформаций нет Дыхание - грудной т ип дыхания, ЧД 16 в мину ту, д ыха ние через нос свободное, ритми ч ное, средней гл у бины Пальпация - п ри пальпации болезненных участков не выявлено Перкуссия Сравнительная перкуссия - над симметричными участками отмечается ясный лего ч ный звук Топографическая перкуссия - границы легких в пределах нормы Аускультация - п ри аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все о т делы, хрипы отсутствуют во всех отделах Система органов кровообращения Осмотр области сердца - п ри осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено Пальпация - в ерхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной ли нии Перкуссия - г раницы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы Аускультация - ЧСС 70 уд/мин, тоны сердца приглушены , аритмичные, шумы отсутствуют Исследование сосудов - п ульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и напо л нения , АД 130/80 мм рт ст Система органов пищеварения Осмотр Полость рта - слизистые чистые, язык бл едно-розовый, влажный, сосочковый слой ум е ренно вы ражен, изъязвлений нет Живот - правильной фо рмы, симметричный, участвует в акте дыхания Пальпация - живот мягкий , безболезненный, перитонеальных симптомов нет Перкуссия - над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук Аускультация - ш ум трения брюшины отсутс т вует Печень и желчный пузырь О граничения дыхания в области правого подреберья нет . Печень и желчный пузырь не пальпируются. Границы печени в пределах нормы Селезенка О граничения дыхания в области левого подреберья нет . С елезенка не пальпируется Система органов мочеотделения Дизурических явлений нет Пальпация - п очки и мочевой пузырь не пальпируются Перкуссия - п ри перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено , симптом покол а чивания отрицательный с обеих сторо н Неврологический статус Сознание ясное , ко нтактна, н емного заторможен а, п оведение уравновешенное . О риент и рована в пр о странстве, времени, окружающей обстановке Менингеальный синдром Общемозговых симптомов нет Собственно менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, поза легавой собаки, симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний) - не определяются Высшие корковые функции Р ечь - речь затруднена (моторная афазия). Больная произносит слова медленно. Словарный запас снижен. Повторная речь затруднена. Сложные фразы произносит с трудом. Звуки и отдельные слова повторяет правильно. При описании предметов легко вспоминает их названия. Предметы называет правильно. Обращенную речь понимает правильно, но медленно Память - память на числа, имена, названия предметов несколько снижена Внимание - устойчиво Мышление - замедлено Черепные нервы I пара - обонятельный нерв Обоняние сохранено , запахи различает. Обонятельных галлюцинаций нет II пара - зрительный нерв Отмечает снижение остроты зрения . Выпадений полей зрений нет . Цветоощущение не н а рушено III , IV , VI пары - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы Диплопии нет . Глазные щели средних размеров, симметричные с обеих сторон . Движения глазных яблок в полном объеме . Косоглазия, нистагма нет . Зрачки правильной формы, одинаковые с обеих сторон . Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохран е на . Реакция зрачков на конв ергенцию и аккомод а цию не нарушена V пара - тройничный нерв Чувствительная функция Болей и парестезий в области лица нет . Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безб о лезненны . Чувствительность в области лица сохранена, на симметричных участках одинаковая . Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены . Нарушений вкуса нет Двигательная функция Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. При открывании рта смещений нижней ч е люсти нет . Тонус жевательных мышц сохранен. Ф ункция жевательных мышц развита хорошо, симметрично . П арезов и параличей ж е вательных мышц нет Рефлексы тройничного нерва Конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлекс ы - сохранены VII пара - лицевой нерв Лицо симметричное. Пациентка может зажмуривать глаза, нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Лагофтальма нет . Глазные щели симметричные . Правая носогубная складка сглажена . Расположение углов рта симметричное . Фибри л лярных и фасцикулярных подергиваний м и мических мышц нет . Лицевые гиперкинезы (гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики) не наблюдаются . Слезотечение и сухость глаз не наблюдается VIII пара - п реддверно-улитковый нерв Острота слуха снижена. Шум, звон в ушах, звуковые галлюцинации не наблюдаются. Пробы Вебера, Ринне положительные . Вестибулярной атаксии и н истагма нет . Временами отмечает головокружение IX , X пары - языкоглоточный, блуждающий нервы Положение мягкого неба и язычка в покое и при фонации симметричное. Фонация сохр а нена, охриплости нет . Глот а ние не нарушено , дисфагии нет. Нарушений вкуса на задней трети языка нет . Небный и глоточный рефлекс сохранены XI пара - добавочный нерв При пальпации а трофии и гипертрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециеви д ной мышцы не в ы явлено . Движения при повороте головы совершаются в полном объеме. Поднятие плеч и сближение лопаток пациентка производит без затруднений XII пара - подъязычный нерв Положение языка в полости рта и при высовывании по средней линии . Атрофии и фи б риллярных подергиваний языка нет . Движения языка сохранены в полном объеме . Атр о фии языка нет Двигательная сфера При осмотре мускулатуры конечностей мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено . Активные движения в правых верхней и нижней конечностях огр а ничены, замедлены . Сила мышц плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 3 балла, левой руки - 5 баллов. Сила мышц бедра, голени и стопы правой ноги 4 балла, левой ноги - 5 баллов . Пассивные движения в конечностях сохран е ны . Тонус мышц повышен с правой стороны по спастическому типу Проба Барре Верхний прием Баре - пациентка в положении стоя с закрытыми глазами не может длительное время удерживать правую руку до горизонтального уровня Нижний прием баре - пациентка лежа с согнутыми ногами в коленных суставах не может длительное время удерживаться в данном положении Походка не проверялась из-за гемипареза Координаторная сфера В позе Ромберга наблюдается пошатывание в правую сторону. Наблюдается пошатывание в правую сторону при ходьбе . При пальце-носовой и пальце-указательной пробе наблюд а ется промахивание вправо . Пяточно-коленную пробу не выполняет . При пробе на диад о хокинез наблюдается отставание правой кисти при движении . Пробу Бабинского не в ы полняет Сухожильные рефлексы Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, коленный рефлекс, ахиллов рефлекс - повышены с правой стороны . Патологич е ские рефлексы нижних конечностей (р ефлекс Бабинского, рефлекс Оппенгейма ) - отриц а тельные . Патологические рефлексы верхних конечностей (р ефлекс Россолимо, рефлекс Бехтерева ) - отрицател ь ные Чувствительная сфера Поверхностная чувствительность Болей и парестезий нет . При надавливании на болевые точки затылочного нерва, нерва плечевого сплетения (точка Эрба), на паравертебральные точки (по ходу межреберных нервов) болей не отмечает. Болезненности по ходу седалищного и бедренного нервов при надавливании на болевые точки не отмечает . Болевая, температурная и тактильная чувс т вительность на конечностях снижена с правой стороны . Симптом Нери (боль в пояснице при сгибании головы) отрицательный. Симптом Ласега (боль в пояснице при поднимании за пятку вытянутой ноги больного, исчезновение боли при сгибании ноги в колене) отрицательный. Симптом Сикара (боль в подколенной ямке при сгибании или разгибании стопы) отрицательный. Симптом Вассермана (появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги у больного, лежащего на животе) отрицательный. Симптом Штрюмпелля-Мацкевича (возникновение боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе) отрицательный Глубокая чувствительность Суставно-мышечная чувствительность , вибрационное чувство, чувство давления и веса не нарушены Сложные виды чувствительности Стереогностическая чувствительность, двумерно-пространственная чувствительность, чувство локал и зации раздражения, кинестетическая чувствительность не нарушены Вегетативная нервная система Головных болей, обмороков, ангионевротических отеков нет . Пульсация периферических сосудов с о хранена . Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные . Трофических нарушений кожи (шелушение, гиперкератоз, язвы) нет . Окраска радужек равномерная . Подкожно-жировой слой умеренно в ы ражен, распределен равномерно . Потливости или сухости кожи не отмечено. В олосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализ о ванного выпадения волос не отмечается. Ног ти правильной формы, бледно-розового цв е та, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюд а ется назвита умеренно, лой умеренно выражен, распредеоков нете . О пределяется красный дермографизм . Рефлекторный дермографизм - при штрих о вом ра з дражении кожи появляется красная полоса шириной 1 см . Пиломоторный рефлек с не определяется . При выполнении орто-клиностатической пробы изменение ритма сердца не превышает 10 ударов в минуту. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера в норме (урежение ритма сердца на 8 ударов в минуту). Гиперсаливации, ксеростомии и ксерофтальмии нет Топический диагноз и его обоснование У пациентки имеется правосторонний умеренный гемипарез с повышением мышечного тонуса по сп а стическому типу с повышением глубоких рефлексов, что свидетельствует о поражении центральных нейронов. Также у пациентки имеется центральный парез V пары нервов справа , что свидетельствует о поражении внутренней капсулы слева, а внутренняя капсула кровоснабжается ветвями средней мозг о вой артерии Клинический диагноз Синдромальный диагноз - умеренный правосторонний гемипарез, правосторонняя гем и гипэстезия, м о торная афазия Основное заболевание - повторный инфаркт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правый умеренный гемипарез Осложнения - нет Сопутствующие заболевания - ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. |
Психология, Общение, Человек
История
Экономическая теория, политэкономия, макроэкономика
Педагогика
Медицина
Бухгалтерский учет
Радиоэлектроника
Музыка
География, Экономическая география
Архитектура
Авиация
Трудовое право
Военная кафедра
Транспорт
Литература, Лингвистика
Искусство
История отечественного государства и права
Культурология
Менеджмент (Теория управления и организации)
Налоговое право
Компьютерные сети
Российское предпринимательское право
Банковское дело и кредитование
Компьютеры и периферийные устройства
Биология
Нероссийское законодательство
Государственное регулирование, Таможня, Налоги
Философия
Муниципальное право России
Международные экономические и валютно-кредитные отношения
Компьютеры, Программирование
Религия
Ветеринария
Теория государства и права
Социология
Право
Химия
Политология, Политистория
Маркетинг, товароведение, реклама
Законодательство и право
Математика
Металлургия
Охрана природы, Экология, Природопользование
Геология
Технология
Разное
История государства и права зарубежных стран
Конституционное (государственное) право России
Программирование, Базы данных
Гражданское право
Гражданское процессуальное право
Международное право
Таможенное право
Криминалистика и криминология
Страховое право
Микроэкономика, экономика предприятия, предпринимательство
Правоохранительные органы
Физика
Астрономия
Семейное право
Римское право
Экскурсии и туризм
Программное обеспечение
Техника
Теория систем управления
Сельское хозяйство
Историческая личность
Конституционное (государственное) право зарубежных стран
Ценные бумаги
Уголовное и уголовно-исполнительное право
Уголовное право
Арбитражно-процессуальное право
Земельное право
Финансовое право
Физкультура и Спорт
Экологическое право
Охрана правопорядка
Гражданская оборона
Юридическая психология
Здоровье
Материаловедение
Административное право
Адвокатура
Подобные работы
Виды ионизирующих излучений, единицы измерения, воздействие на организм человека
echo "Защита от поражающих факторов является основой гражданской обороны страны. Рассмотрим основные виды ионизирующего излучения. Альфа-излучение Альфа излучение поток положительно заряженных частиц
Психиатрия. Рекуррентная депрессия
echo "Больная часто плакала, появлялись суицидальные мысли. Обращалась к частному психиатру. Лечилась амбулаторно, принимала анафранил. После лечения чувствовала себя хорошо. Но 2 месяца назад снова
Офтальмология
echo "Дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Число дыхательных движений в минуту - 16 в минуту. Дыхания средней глубины, ритмичное. При аускультац
Профилактика заболеваний молочной железы
echo "Фиброзно-кистозная болезнь ( фиброзно-кистозная мастопатия) - это доброкачественные изменения тканей молочных желез, как правило, не повышающие риск развития рака молочной железы, за исключением
Острый панкреатит
echo "Значительная часть больных - лица пожилого и старческого возраста. ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ. В настоящее время причинные факторы строго панкреатита принято делить на две основные группы: Вызывающие зат
Хирургия. Дивертикулез толстой кишки
echo "Переднезадние размеры грудной клетки нахо дятся в пр а вильном соотношении с боковыми, нади подключичные ямки умеренно выра жены, межреберные пр о межутки узкие, эпигастральный уг ол прямой, лоп
Предупреждение распространения в РФ заболевания, вызванного ВИЧ-инфекции
echo "Введение - 3 стр. Глава 1 - ВИЧ-инфекция - 4стр. Глава 2 - Стратегия профилактики - 16 стр. Глава 4 - Ответственность медицинского работника за заражение ВИЧ-инфекцией - 20 стр. Заключение - 29
Пропедевтика хирургии
echo "Возраст. Образование, Национальность. Семейное положение. Профессия в каком учреждении, предприятии работает, в какой должности; домохозяйка, пенсионер и пр. Местожительство. Дата поступлени