Неврология. Повторный инфаркт головного мозга

Мерцательная аритмия, постоянная форма.

Язвенная болезнь 12-перстной кишки Куратор - студентка 5 курса 22 группы лечебного факультета Общие сведения Фамилия, имя, отчество Мишина Вера Петровна Возраст 75 лет Пол женский Профессия, должность пенсионерка Время поступления в клинику 7 декабря 2008 Жалобы На момент поступления больная жаловалась на слабость и снижение чувствительности в пр а вой руке и правой ноге , нарушение речи История настоящего заболевания ( anamnesis morbi ) Со слов больной, около 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным под ъ емом АД 180/100, постоянно принимает гипотензивные препараты. В августе 2008 года перенесла инфаркт г о ловного мозга . 17.12.08 на фоне АД 170/90 нарастали жалобы на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге . Была госпитализир о вана по СМП в ГКБ № 6 История жизни ( anamnesis vitae ) Краткие биографические данные - родилась в 1933 году в Москве Трудовой анамнез - в настоящее время пе н сионерка Питание - регулярное, умеренно калорийное Вредные привычки - вредных привычек не имеет Перенесенные заболевания - гипертоническая болезнь , м ерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-перстной кишки Аллергический анамнез - непереносим ость пищевых продуктов и лекарственных преп а ратов отриц а ет Наследственность - н аличие у родственников онкологических заболе ваний отриц а ет Настоящее состояние больного ( status praesens ) Общее состояние больной средней тяжести Состояние сознания ясное Положение больной активное Телосложение нормостеническое Общий осмотр Кожные покровы - обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патолог и ческих выс ы паний нет Придатки кожи - волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, пр о дольная или поперечная исчерче н ность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, кон ъ юнктивы блед но-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сос у дистого рисунка не обн а ружено Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, отеков и па с тозности нет Лимфатические узлы - не пальпируются Система органов дыхания Осмотр грудной клетки - ф орма грудной клетки правильная, симметричная , т ип грудной клетки но р мостенический, деформаций нет Дыхание - грудной т ип дыхания, ЧД 16 в мину ту, д ыха ние через нос свободное, ритми ч ное, средней гл у бины Пальпация - п ри пальпации болезненных участков не выявлено Перкуссия Сравнительная перкуссия - над симметричными участками отмечается ясный лего ч ный звук Топографическая перкуссия - границы легких в пределах нормы Аускультация - п ри аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все о т делы, хрипы отсутствуют во всех отделах Система органов кровообращения Осмотр области сердца - п ри осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено Пальпация - в ерхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной ли нии Перкуссия - г раницы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы Аускультация - ЧСС 70 уд/мин, тоны сердца приглушены , аритмичные, шумы отсутствуют Исследование сосудов - п ульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и напо л нения , АД 130/80 мм рт ст Система органов пищеварения Осмотр Полость рта - слизистые чистые, язык бл едно-розовый, влажный, сосочковый слой ум е ренно вы ражен, изъязвлений нет Живот - правильной фо рмы, симметричный, участвует в акте дыхания Пальпация - живот мягкий , безболезненный, перитонеальных симптомов нет Перкуссия - над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук Аускультация - ш ум трения брюшины отсутс т вует Печень и желчный пузырь О граничения дыхания в области правого подреберья нет . Печень и желчный пузырь не пальпируются.

Границы печени в пределах нормы Селезенка О граничения дыхания в области левого подреберья нет . С елезенка не пальпируется Система органов мочеотделения Дизурических явлений нет Пальпация - п очки и мочевой пузырь не пальпируются Перкуссия - п ри перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено , симптом покол а чивания отрицательный с обеих сторо н Неврологический статус Сознание ясное , ко нтактна, н емного заторможен а, п оведение уравновешенное . О риент и рована в пр о странстве, времени, окружающей обстановке Менингеальный синдром Общемозговых симптомов нет Собственно менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, поза легавой собаки, симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний) - не определяются Высшие корковые функции Р ечь - речь затруднена (моторная афазия). Больная произносит слова медленно.

Словарный запас снижен.

Повторная речь затруднена.

Сложные фразы произносит с трудом. Звуки и отдельные слова повторяет правильно. При описании предметов легко вспоминает их названия.

Предметы называет правильно.

Обращенную речь понимает правильно, но медленно Память - память на числа, имена, названия предметов несколько снижена Внимание - устойчиво Мышление - замедлено Черепные нервы I пара - обонятельный нерв Обоняние сохранено , запахи различает.

Обонятельных галлюцинаций нет II пара - зрительный нерв Отмечает снижение остроты зрения . Выпадений полей зрений нет . Цветоощущение не н а рушено III , IV , VI пары - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы Диплопии нет . Глазные щели средних размеров, симметричные с обеих сторон . Движения глазных яблок в полном объеме . Косоглазия, нистагма нет . Зрачки правильной формы, одинаковые с обеих сторон . Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохран е на . Реакция зрачков на конв ергенцию и аккомод а цию не нарушена V пара - тройничный нерв Чувствительная функция Болей и парестезий в области лица нет . Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безб о лезненны . Чувствительность в области лица сохранена, на симметричных участках одинаковая . Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены . Нарушений вкуса нет Двигательная функция Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. При открывании рта смещений нижней ч е люсти нет . Тонус жевательных мышц сохранен. Ф ункция жевательных мышц развита хорошо, симметрично . П арезов и параличей ж е вательных мышц нет Рефлексы тройничного нерва Конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлекс ы - сохранены VII пара - лицевой нерв Лицо симметричное.

Пациентка может зажмуривать глаза, нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Лагофтальма нет . Глазные щели симметричные . Правая носогубная складка сглажена . Расположение углов рта симметричное . Фибри л лярных и фасцикулярных подергиваний м и мических мышц нет . Лицевые гиперкинезы (гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики) не наблюдаются . Слезотечение и сухость глаз не наблюдается VIII пара - п реддверно-улитковый нерв Острота слуха снижена. Шум, звон в ушах, звуковые галлюцинации не наблюдаются. Пробы Вебера, Ринне положительные . Вестибулярной атаксии и н истагма нет . Временами отмечает головокружение IX , X пары - языкоглоточный, блуждающий нервы Положение мягкого неба и язычка в покое и при фонации симметричное.

Фонация сохр а нена, охриплости нет . Глот а ние не нарушено , дисфагии нет.

Нарушений вкуса на задней трети языка нет . Небный и глоточный рефлекс сохранены XI пара - добавочный нерв При пальпации а трофии и гипертрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециеви д ной мышцы не в ы явлено . Движения при повороте головы совершаются в полном объеме.

Поднятие плеч и сближение лопаток пациентка производит без затруднений XII пара - подъязычный нерв Положение языка в полости рта и при высовывании по средней линии . Атрофии и фи б риллярных подергиваний языка нет . Движения языка сохранены в полном объеме . Атр о фии языка нет Двигательная сфера При осмотре мускулатуры конечностей мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено . Активные движения в правых верхней и нижней конечностях огр а ничены, замедлены . Сила мышц плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 3 балла, левой руки - 5 баллов. Сила мышц бедра, голени и стопы правой ноги 4 балла, левой ноги - 5 баллов . Пассивные движения в конечностях сохран е ны . Тонус мышц повышен с правой стороны по спастическому типу Проба Барре Верхний прием Баре - пациентка в положении стоя с закрытыми глазами не может длительное время удерживать правую руку до горизонтального уровня Нижний прием баре - пациентка лежа с согнутыми ногами в коленных суставах не может длительное время удерживаться в данном положении Походка не проверялась из-за гемипареза Координаторная сфера В позе Ромберга наблюдается пошатывание в правую сторону.

Наблюдается пошатывание в правую сторону при ходьбе . При пальце-носовой и пальце-указательной пробе наблюд а ется промахивание вправо . Пяточно-коленную пробу не выполняет . При пробе на диад о хокинез наблюдается отставание правой кисти при движении . Пробу Бабинского не в ы полняет Сухожильные рефлексы Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, коленный рефлекс, ахиллов рефлекс - повышены с правой стороны . Патологич е ские рефлексы нижних конечностей (р ефлекс Бабинского, рефлекс Оппенгейма ) - отриц а тельные . Патологические рефлексы верхних конечностей (р ефлекс Россолимо, рефлекс Бехтерева ) - отрицател ь ные Чувствительная сфера Поверхностная чувствительность Болей и парестезий нет . При надавливании на болевые точки затылочного нерва, нерва плечевого сплетения (точка Эрба), на паравертебральные точки (по ходу межреберных нервов) болей не отмечает.

Болезненности по ходу седалищного и бедренного нервов при надавливании на болевые точки не отмечает . Болевая, температурная и тактильная чувс т вительность на конечностях снижена с правой стороны . Симптом Нери (боль в пояснице при сгибании головы) отрицательный.

Симптом Ласега (боль в пояснице при поднимании за пятку вытянутой ноги больного, исчезновение боли при сгибании ноги в колене) отрицательный.

Симптом Сикара (боль в подколенной ямке при сгибании или разгибании стопы) отрицательный.

Симптом Вассермана (появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги у больного, лежащего на животе) отрицательный.

Симптом Штрюмпелля-Мацкевича (возникновение боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе) отрицательный Глубокая чувствительность Суставно-мышечная чувствительность , вибрационное чувство, чувство давления и веса не нарушены Сложные виды чувствительности Стереогностическая чувствительность, двумерно-пространственная чувствительность, чувство локал и зации раздражения, кинестетическая чувствительность не нарушены Вегетативная нервная система Головных болей, обмороков, ангионевротических отеков нет . Пульсация периферических сосудов с о хранена . Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные . Трофических нарушений кожи (шелушение, гиперкератоз, язвы) нет . Окраска радужек равномерная . Подкожно-жировой слой умеренно в ы ражен, распределен равномерно . Потливости или сухости кожи не отмечено. В олосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализ о ванного выпадения волос не отмечается. Ног ти правильной формы, бледно-розового цв е та, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюд а ется назвита умеренно, лой умеренно выражен, распредеоков нете . О пределяется красный дермографизм . Рефлекторный дермографизм - при штрих о вом ра з дражении кожи появляется красная полоса шириной 1 см . Пиломоторный рефлек с не определяется . При выполнении орто-клиностатической пробы изменение ритма сердца не превышает 10 ударов в минуту. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера в норме (урежение ритма сердца на 8 ударов в минуту). Гиперсаливации, ксеростомии и ксерофтальмии нет Топический диагноз и его обоснование У пациентки имеется правосторонний умеренный гемипарез с повышением мышечного тонуса по сп а стическому типу с повышением глубоких рефлексов, что свидетельствует о поражении центральных нейронов. Также у пациентки имеется центральный парез V пары нервов справа , что свидетельствует о поражении внутренней капсулы слева, а внутренняя капсула кровоснабжается ветвями средней мозг о вой артерии Клинический диагноз Синдромальный диагноз - умеренный правосторонний гемипарез, правосторонняя гем и гипэстезия, м о торная афазия Основное заболевание - повторный инфаркт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст.

Правый умеренный гемипарез Осложнения - нет Сопутствующие заболевания - ИБС, атеросклеротический кардиосклероз.