Пропедевтика. Стеноз устья аорты

Наблюдались ежедневные голо в ные боли, го ловокружение. В 19 96 году был поставлен диагноз - ИБС, стено кардия, постинфарктный кардиосклероз. В 20 01 году был поставлен диагноз - острый инфаркт миокарда. 24 ноя б ря 2006 года была госпитализирована с повышенным давлением (24 0/140), тахикардией (100 уд/мин ) Диагноз - стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь, ИБС, стенокардия III ф. к., пост инфарк т ный кардиосклероз Лечение - кордафлекс, кардикет, верошпирон. В настоящее время проходит лечение в ста ционаре История жизни ( anamnesis vitae ) Краткие биографические данные - родилась 24 января 1937 года в Москве, первым ре бенком (2 ребенка в семье), росла и развивалась без отклонений.

Образование - среднее Семейно-половой анамнез - первые менструации начались в возрасте 14 лет, периодич ност ь 28 дней, продолжительность 5-6 дней, количество в ы делений - умеренное. Ха рактеризовались регулярностью, безболезненност ью.

Возраст вступления в брак - 25 лет.

Первый ребенок родился в возрасте 26 лет, второй в 28 лет.

Климакс с 48 лет. В настоящее время вдова, имеет двух детей Трудовой анамнез - с 1964 по 1992 год работала инженером в радиоцентре № 1. На пен сии с 1992 года Бытовой анамнез - проживает в блочном доме, в двухкомнатной квартире, на 4 этаже 12-этажного дома. О бщая площадь жилого помещения 50 м 2 . На данной жилой площади проживают 2 человека, в хороших климатических условиях. Дом расположен в экологиче ски чистом районе Питание - регулярное, раз нообразное, умеренно калорийное Вредные привычки - вре д ных привычек не имеет Перенесенные заболевания - переболела детскими инфекциями.

Венерические боле з ни, туберкулез, желтуху отрицает.

Перенесла острый инфаркт миокарда в 2001 году. П е рели ваний крови и кровезаменителей не было. В 1985 году перенесла операцию по поводу миомы матки Аллергический анамнез - непереносимость пищевых продуктов, медикаме н тов, вакцин и сывороток отрицает Страховой анамнез - инвалид II группы с 2001 года в связи с поставленным диагнозом - ИБС, стенокардия Наследственность - родител и умерли - отец - 60 лет по пр ичине инфаркта миокарда, мать - 82 года после перенесенного инсульта Настоящее состояние больного ( status praesens ) Общее состояние больной удовлетворительное Состояние сознания ясное Положение больной активное Телосложение правильное Конституция гиперстеник Осанка прямая Походка медленная, спастическая Рост 150 см, вес 73 кг, температура тела 36,7°С Осмотр лица - у больной спокойное выражение лица, правильная форма носа, симме т ри ческая носогубная складка.

Патологических масок нет Осмотр глаз и век - отечности, птоза, темной окраски век не наблюдается; ширина глаз ной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не н а блю дается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, к о лец вокруг зрачков нет Осмотр головы и шеи - при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и фор мы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем о т деле, пульсации сонных ар терий, пульсации и набухание яремных вен, в о ротник Стокса не обнаружены Кожные покровы - бледно-розового цвета, умеренно влажные, наблюдается цианоз губ.

Тургор кожи снижен. Во время осмотра кожных покровов пигментации и депигме н тации кожи, лихорадочные высыпания, сыпь, сосудистые и трофические изменения не выявле ны Прид атки кожи - оволосение по женскому типу, волосы блестящие, мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, про дольная или поперечная исчерче н ность отсутствует, ломкости ногтей не н а блюдается, блестящая, гладкая поверхность, уп лощения и вогнутости нет Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, кон ъ юнктивы блед но-розового цвета, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические изменения и выраже н ность сосудистого рисунка не обнар у жен ы Подкожно-жировая клетчатка - развитие чрезмерное, толщина кожной складки на жи воте (око ло пупка) - 7 см, на спине (под углом лопатки) - 5 см.

Наибольшее отложение жира наблюдается в области живота и бедер. Вне ш них отеков и пастозности нет Лимфатические узлы - околоушные, подбородочные, подчелюстные, ше й ные, надклю чичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенны е группы лимфатических узлов не пальпир у ются Мышечная система - степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила сим метричных мышц одинаковая.

Болезненно сти при ощупывании не выявлено Костная система - кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается.

Концевые ф а ланги пальцев рук и ног без патологических изменений Суставы - конфигурация не изменена.

Припухлости и видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована.

Температура над суставами одинаковая с окружающи ми тканями.

Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны Сист е ма органов дыхания Осмотр грудной клетки Форма грудной клетки - правильная, симметричная Тип грудной клетки - гиперстенический.

Переднезадние размеры грудной клетки нахо дятся в правильном соотношении с боковыми, нади подкл ю чичные ямки умеренно выра жены, межреберные промежутки узкие, эпигас т ральный угол тупой, лопатки и ключицы не выступают.

Искривления позв о ночника не выявлено.

Окружность гр удной клетки 106 см, на вдохе - 110 см, на выдохе - 104 см.

Экскурсия грудной клетки 6 см Дыхание - грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогатель ная мускулатура в дыхании не участвует.

Частота дыхательных движений 19 в минуту.

Дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, наблюдается инспир а торная одышка Пальпация грудной клетки При пальпации болезненных участков не выявлено.

Грудная клетка эласти ч ная.

Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое Перкуссия легких Сравнительная перкуссия - при перкуссии по средин но-ключичной линии в нади под ключи ч ных ямках, ключице, на уровне I , II , III межреберий в симметричных участках от мечается ясный легочный звук.

Аналогичный звук прослушивается по средней подмы шечной линии на уровне с III по VII межреберья включительно в симметричных отделах. В надлопаточных, межлопаточных областях и на уровне VII , VIII и IX межреберий также отмечается я с ный легочный звук Топографическая перкуссия Верхняя граница легких справа слева Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок Ширина полей Кренига 6 см 6 см Нижняя граница легких По окологруди нной линии VI ребро -------- По срединно-ключичной линии VI ребро -------- По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро По средней подмышечной линии VIII ребро VII I ребро По задней подм ы шечной линии IX ребро IX ребро По лопаточной линии X ребро X ребро По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро Дыхательная экскурсия нижнего края легких По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см выдох 4 см 4 см Аускультация Основные дыхательные шумы - спереди по срединно-ключичной линии в нади под ключичных ямках, на уровне I , II , III межреберий в симметричных участках грудной кле т ки выслушивается везикулярное дыхание.

Аналогичное дыхание выслушивается при аускул ь тации по средней подмышечной линии, на уровне с III по VII межреберья включ и тельно в симметричных отделах грудной клетки. В надлопаточных, межлопаточных о б ластях и на уровне VII , VIII и IX межреберий также выслушивается везикулярное дых а ние Побочные дыхательные шумы - не выявлены Бронхофония - над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих ст о рон Система органов кровообращения Осмотр области сердца При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного тол ч ков, пульса ции во II межреберьях около грудины не обнаружено.

Пульсации артерий, пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Ве ны в обла с ти грудины не расширены Пальпация Верхушечный толчок - локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной ли нии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентн о сти Сердечный толчок - не определяется Дрожание в области сердца - не определяется Перкуссия Границы относительной тупости сердца Правая - по правому краю грудины на уровне IV межреберья Левая - на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне V межр е берья Верхняя - III ребро по левому краю грудины Поперечник относительной тупости сердца Правый - 3 см Левый - 11 см Общий - 14 см Ширина сосудистого пучка - во II межреберье составляет 7 см Конфигурация сердца - аортальная Границы абсолютной тупости сердца Правая - по левому краю грудины на уровне IV межреберья Левая - на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреб е рья Верхняя - V ребро по левому краю грудины Аускультация Тоны - сердеч ные сокращения ритмичные, ЧСС 66 в минуту Аускультация в первой точке - громкость I и II тона одинаковая.

Наблюдается ослабл е ние I тона.

Расщепления или раздвоения I тона не обнаружено. Д о полнительных тонов, шумов нет Аускультация во второй точке - громкость I и II тона одинаковая.

Наблюд а ется ослабле ние II тона.

Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено.

Наблюдается систолич е ский шум, громкий, низкий, продолжительный, нарастающе-убывающий, проводится на сонные артерии, лучше выслушивается на выдохе Аускультация в третьей точке - соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в 2 раза.

Ослабления или усиления II тона не наблюдается.

Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено. Шумов нет Аускультация в четвертой точке - соотношение тонов правильное, так как I тон больше II в 2 раза.

Ослабления или усиления I тона не наблюдается.

Расщепления или раздвоения I тона не обнаружено.

Дополнительных тонов, шумов нет Аускультация в пятой точке - громкость I и II тонов одинаковая. Шумов нет Шум трения перикарда отсутствует Исследование сосудов Осмотр сосудов При осмотре пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке не н а блюдается Пальпация При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколен ных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается.

Стенка лу чевой артерии эластичная, однородная. Пульс си н хронный, одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 66 ударов в минуту, твердый, полный, большой, медленный, рав номерный, дефицита пульса нет. На сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бед ренных и подколенных артериях пульсация сохранена, одинаковая на симметричных ар териях Аускультация При аускультации сонных и подключичных артерий вы слушиваются 2 тона. При аускул ь тации бедренных артерий выслушивается 1 тон.

Двойного тона Траубе и двойного шума Дюр о зье над бедренными артериями не обнаруж е но Артериальное давление на плечевых артериях 180/100 мм рт ст Исследование вен При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюш ной стенки и конечностей не наблюдается.

Уплотнения и болезненности вен нет. При аускул ь тации на яремных венах шум волчка не о п ределяется Система органов пищеварения Осмотр Полость рта - язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно вы р ажен, налета, трещин и язв нет, десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налета, ге моррагии и изъязвлений нет Живот - правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, в ы буханий и ри сунка подкожных вен нет. Пупок диаметром 1 см, не выбухает.

Расширения вен брюшной сте н ки отсутствуют, венозный рисунок не выражен.

Выбуханий и пульсации в правом подр е берье нет, выбуханий в левом подреберье нет.

Выбуханий в подложечной области нет, видимая перистальт и ка и антиперистальтика желудка отсутствует. По ходу толстой кишки видимая перистальтика и антиперистальтика от сутствует.

Окружность живота на у ровне пупка 87 см Пальпация живота Поверхностная пальпация - живот мягкий, безболезненный.

Расхождения прямых мышц живота нет.

Грыжевые кольца не пальпируются.

Перитонеальных симптомов нет Глубокая пальпация - сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой повер х но стью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пал ь пации.

Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаме т ром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации. П о перечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилор и ческий отдел же лудка не пальпируются из-за чрезмерного развития подко ж но-жировой клетчатки Перкуссия живота При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свобо д ной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет Аускультация живота Выслушивается перистальтика кишечника. Шумов со стороны брюшной ао р ты и почеч ных артерий нет. Шум трения брюшины отсутствует Печень и желчный пузырь Осмотр Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет Пальпация Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.